Приказ о приёме №____
От_____________________
Учетный номер № ________
«____»___________20____г

Директору
МКОУ «Прудентовская СШ»
Палласовского муниципального района
Волгоградской области
Куйшиновой Т.С.
родителя законного представителя (ФИО полностью)

___________________________________
___________________________________
проживающего по адресу:___________________

___________________________________
___________________________________
Паспортные данные: серия _______ № _________
Выдан ______________________________

__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять в ____ класс моего ребенка
Фамилия __________________________Имя ________________________Отчество__________________________
Дата рождения(полностью) ________________________________________________________________________
Адрес по прописке________________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания____________________________________________________________________
Гражданство_____________________________________________________________________________________
Место рождения: _____________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителей)
Мать (ФИО полностью)___________________________________________________________________________
Место работы ___________________________________________________________________________________
должность ________________________________________________________ телефон ______________________
Адрес по прописке________________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания____________________________________________________________________
Отец (ФИО полностью)____________________________________________________________________________
Место работы ____________________________________________________________________________________
должность ________________________________________________________ телефон _______________________
Адрес по прописке________________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания____________________________________________________________________
С Уставом, аккредитацией, образовательной программой, лицензий на правоведения образовательной
деятельности, свидетельством государственной регистрации, основными образовательными программами,
реализуемыми Учреждением, и другими документами, регламентирующими организацию образовательного
процесса МКОУ «Прудентовская СШ»
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю своё
согласие МКОУ «Прудентовская СШ» на использование фотографий с изображением моего ребёнка и обработку
моих и моего ребёнка персональных данных, передачу их в электронной форме по открытым каналам связи сети
Интернет в государственные и муниципальные органы (официальные сайты Комитета по образованию и науки
Волгоградской области, Комитета по образованию Палласовского муниципального района Волгоградской
области, МКОУ «Прудентовская СШ», ЕИС ВО «Сетевой город. Образование»), долгосрочное использование в
целях предоставления образовательной услуги согласно действующему законодательства. Настоящее согласие
может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве.
Отметка о сдаче документов:
1. Ксерокопия свидетельства о рождении _______
2. Ксерокопия СНИЛС_______
3. Медицинская справка_______
4. Свидетельство о регистрации ребёнка по месту жительства_______
5. Личное дело обучающегося (2-9 класс)_______
Дата подачи заявления «____» __________20___ г
_____________________
(подпись)

_____________________
(расшифровка подписи)

_______________________
(дата)